Tester - till vilken nytta? 
Argument mot alltför mycket testande 
Nils E Eriksson
Föredrag vid Allergistämman i Linköping 2010
 
Detta är texten till bildspelet som  du kommer till genom att klicka  på följande länk
 
Sammanfattning
Tester är i många situationer nyttiga
men kan i andra situationer ge problem
Använd huvudet

 
Jag arbetade 1966 en period på ett sjukhus där man bl.a. vårdade patienter med astma. Där utförde vi mattester som gick till på sätt att man tog ett blodprov på morgonen, sedan fick patienten äta en viss föda och så tog man ett nytt blodprov. Nästa dag gjorde man samma sak md ett annat födoämne osv. – man kunde gå igenom kanske ett tjugotal födoämnen. På laboratoriet räknades eosinofila leukocyter före och efter matintaget. Om de hade ökat efter maten, då noterarade man att patienten var allergisk för denna föda. En kvinna medsvår icke-allergisk astma som genomgått mattesten sa, när hon skulle skrivas ut och jag lämnade henne en bunt recept och förteckningen över vilka födoämnen hon var allergisk för
– Då får jag väl åka hem och leva på alla de här medicinerna och lingonsylt.
Mattestet hade nämligen visat att hon var allergisk för all mat utom lingonsylt.
Vi förstår naturligtvis alla idag att testmetoder som aldrig kontrollerats mot verkligheten är värdelösa. Spontant varierar förstås alltid antalet eosinofiler i perifert blod något mellan två provtagningar. Men att metoden är helt värdelös visste vi inte 1966.
Vi kan idag skratta åt sådana tester men om 50 år kommer man att skratta åt en del av det vi i dag tycker är riktigt
Lärdom 1 Man ska inte använda tester som inte är testade mot verkligheten

Tester  kan ofta vara meningsfulla
kan enstaka gånger rädda liv
Men  kan orsaka stora problem på grund av
feltolkning av testresultaten
missbruk av sjukvårdsresurser
 
Alla ska väl utredas ordentligt?
Ska dom verkligen det?
IgE test med 130 olika allergen hos en patient
113/130 är positiva
Hur många är kliniskt relevanta?
Bara ett mindretal.l De vanliga sju + fisk
 
Direkta tester: Provokationer – inte ens dessa förutsäger säkert om patienten ska komma att reagera eller ej i verkligheten
Indirekta tester Alla andra tester (t.ex. pricktester och IgE-tester)
Ingen stämmer 100% med facit
 
Det finns falskt negativa och falskt positiva testresultat
 
Diagnostiska begrepp
Testets sensitivitet = frekvensen sant positiva testresultat i den grupp som är allergisk
Testets specificitet = frekvensen sant negativa testresultat i den grupp som inte är allergisk
 
Prediktiva värden av test
Som kliniker är man mer intresserad av hur mycket man kan lita på svaret. Det vill säga de prediktiva värdena av negativa resp. positiva testsvar.
NPV (eller PVneg) = prediktiva värdet av ett negativt svar
PPV (eller PVpos) = prediktiva värdet av ett positivt svar
De prediktiva värdena är inte bara beroende av testets specificitet och sensitivitet utan också av sjukdomens prevalens bland de patienter som man testar
 
Hur ofta stämmer de indirekta testerna med verkligheten?
Hudtester och IgE-tester jämförda med drygt 1000 provokationer (Inhalationsallergen) 
för 35 år sedan
Ungefär 75-80% överensstämmelse med provokation . Ungefär 20-25% såväl FN som FP
 RAST 23 FP, 21 FN, hud 25 FP 23 FN
 
Ju högre IgE och ju större pricktest,
desto högre sannolikhet för kliniskt relevant allergi
Eriksson NE Int Archs Allergy appl immun 1977;53:
450-458.
Överensstämmelse inte mycket bättre i dag – men nu finns effektivare sätt att presentera sambanden mellan kvantitativa test och provokationsresultat
Här: Sannolikheten för en positiv provokation med katt i relation till IgE-nivå
Fernandéz et al. Analysis of skin testing and serum-specific immunoglobulin E to predict airway reactivity to cat allergens. Clin Exp allergy 2007;37:391-9
 
IgE-test jämfört med provokation med inhalationsallergen enl. studier på senare år
Sensitivitet                67 –hund  100 %
Specificitet                36 gräs - 100 %
Ricci G et al. Allergy. 2003; 58:38-45.
S Nepper-Christensen S et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:253-8.
IS Choi et al. J Asthma. 2005 ;42:197-202.
CW Calabria et al.. Allergy Asthma Proc. 2009 30:386-96
RA Wood. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 Pt 1):773-9
 
Pricktest (SPT) eller ic-test  jämfört med provokation med inhalationsallergen enl. studier på senare år
Sensitivitet                79 - 90 %
Specificitet                19 katt - 52 %
Fernandéz et al.. Clin Exp allergy 2007;37:391-9
IS Choi et al. J Asthma. 2005 ;42:197-202. 
RA Wood. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 Pt 1):773-9
 
IgE-test jämfört med provokation med vanliga födoämnesallergen
Sensitivitet                69  soja- 97%          
Specificitet                38  jordnöt, vete - 53 %
Celik-Bilgili S et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35:268-73
 
SPT jämfört med provokation med vanliga födoämnesallergen
Sensitivitet                21 soja - 93 %         
Specificitet                59 hönsägg - 88 %
Verstege A et al. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35:1220-6
 
Men man kan flytta ”cut-off” (gränsvärdet).
Man kan flytta år vänster o då öka testets sensitivitet – men då får man minskad specificitet.
Man kan flytta åt höger o öka specificiteten men får då minskad sensitivitet
 
SPT och CAP jämfört med bronkiell provokation med kattallergen.
Testsystem               Sensitivitet                Specificitet
SPT 3 mm                 89             19
SPT 8 mm                 19             95
CAP 0.35 kU/L         96             33
CAP 13 kU/L            48             100          
Fernandéz et al. Analysis of skin testing and serum-specific immunoglobulin E to predict airway reactivity to cat allergens. Clin Exp allergy 2007;37:391-9
 
Det fordras mycket höga IgE-nivåer eller stora pricktest för säker positiv diagnos
 
Vilka IgE-nivåer behövs för 95% PPV
Celik-Bilgili S et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:268-73
Sampson HA.. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:891-6.
García-Ara C et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:185-90.
Hönsägg
Celik-Bilgili S et al.   12.6 kU/L
Sampson 7 kU/L
Komjölk
Sampson 15 kU/L
Garcia-Ara et al        5 kU/L
Celik-Bilgili S et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35:268-73
 
Om man ämnar ställa allergiska patienter på eliminationskost bör man använda ett PPV på 99% för att inte alltför många i onödan ska få inskränkt kost
För PPV 99% med hönsägg fordras
IgE 59 kU/L
Ett stort antal patienter har lägre IgE-värden som inte ger någon vägledning - men som kan misstolkas
Verstege A et al. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35:1220-6
 
För ett PPV på 99% med pricktest fordras
Ägg          17.8 mm diameter
Mjölk        17.3 mm diameter
 
Lärdom 2
Om man använder tester som är testade mot verkligheten bör man ta reda på vad testet har för prestanda innan man använder det
- och fundera på om man kommer att få ett svar som man har nytta av
Särskilt dålig överensstämmelse vid korsallergi
 
Pollenallergiker med födoämnesallergi.
Prediktiva värdet av positiva test (PPV)
Hudtest: 0 – jordnöt   38% 
IgE-test: 3 – jordnöt  40%
M Osterballe et al.: The clinical relevance of sensitization to pollen-related fruits and vegetables in unselected pollen-sensitized adults. Allergy 2005, 60:218-25
Alltså – oftare fel diagnos än rätt diagnos
 
En annan undersökning där pricktest och IgE-test jämfördes med perorala provokationer hos individer som hade allergi för en eller flera frukter Bara 8% (18/223) av positiva hudtest eller IgE-test med korsreagerande födoämnen hade klinisk relevans.
JF Crespo et al. Reactivity to potential cross-reactive foods in fruit-allergic patients: implications for prescribing food avoidance. Allergy 2002, 57:946-9.
 
Lärdom 3
Det finns situationer där man får bättre besked av att singla slant än av att använda ett allergitest
 
IgE-antikroppar mot enskilda allergena komponenter
Motargument mot argumentet att man får väldigt många falskt positiva test med korsreagerande allergen: de nya testerna (ImmunoCAP ISAC) ger mycket säkrare besked.
I hur hög grad är de nya testerna testade mot verkligheten?
ISAC = Immuno Solid-phase Allergen Chip
ImmunoCAP ISAC jämförd med provokation
D'Urbano LE et al. Performance of a component-based allergen-microarray in the diagnosis of cow's milk and hen's egg allergy. Clin Exp Allergy. 2010 Jul 13
Ott H et al. Clinical usefulness of microarray-based IgE detection in children with suspected food allergy. Allergy. 2008;63:1521-8..
PPV                      88 - 100 %
NPV                      39 - 92 %
Men om dessa testar håller vad de lovar
Då finns en stor risk att de kommer att användas i onödan - såvida inte allergologer bedriver ett intensivt pedagogiskt arbete gentemot primärvården
Exempel: det enormt stora antalet björkpollenallergiker, som undrar om deras hasselnötsallergi är farlig
Många allmänläkare kommer att för säkerhets skull beställa ett CAP ISAC test
 
Även sant positiva testresultat kan vara kliniskt irrelevanta: kamelallergi i Lappland och renallergi i Sahara
Alpbonde m kvalstersens.
 
Lärdom 4
Även sant positiva test kan vara kliniskt irrelevanta i patientens aktuella miljö
Ofta räcker anamnesen
Sjukvårdsresurserna är inte oändliga
Onödiga tester tar resurser från annat
Ex björkpollen m korsreagerande födo
 
Sammanfattning
Man ska inte använda tester som inte är testade mot verkligheten
Om man använder tester som är testade mot verkligheten bör man ta reda på vad testet har för prestanda innan man använder det - och fundera på om man kommer att få ett svar som man får nytta av
Det finns situationer där man får bättre besked av att singla slant än av att använda ett allergitest
Även sant positiva test kan vara kliniskt irrelevanta i patientens aktuella miljö
 
Sammanfattning
Tester är i många situationer nyttiga
men kan i andra situationer ge problem
Använd huvudet